見学申込

Tour

下記カレンダーをご確認の上、申込フォームに希望日をご記入ください。
※ご希望に添えない場合がございますので、あらかじめご了承の程お願いいたします。

必須 お名前
例）済生　太郎
必須 フリガナ
例）サイセイ　タロウ
任意 性別
必須 メールアドレス
例）saisei@aaa.com
必須 電話番号 - -
必須 学校名・学部
例）済生大学医学部
必須 学年
例）６年
必須 見学希望診療科（複数診療科の場合は希望診療科順で入力をお願いいたします）
例）〇〇科、□□科
必須 見学希望日（第一希望日）
例）2024年１月１日
必須 見学希望日（第二希望日）
例）2024年１月２日
必須 見学希望日（第三希望日）
例）2024年１月３日
任意 興味を持ったきっかけ、見学動機、ご質問等
ご自由にご記入ください。